Perfil Geral

AGENDAMENTO DE COTAÇÃO JGS MAUAN CORRETORES DE SEGUROS
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Tipo de Seguro

SE RENOVAÇÃO

	Seguradora Atual:                 
	Franquia:    Valor da Franquia:(R$)

	Valor do Seguro Atual:(R$)          
	Data do Vencimento(dd/mm/aaaa)

SEGURADO

	Segurado:                           
	      
	Fone:

	Veículo com modelo:(ex: elx, 1.8 16V)   
	  Ano 
	Fabricação:

	Ano Modelo:      
	0Km:     
	Bônus Atual     Combustível    
	
	Opcionais:

	-Direção Hidráulica 
	
	-Vidro Elétrico

	-Cambio 
	Automático   
	-Trava 
	Elétrica

	-Ar Condicionado   
	 -Air Bag       
	-Freio ABS

	INFORMAÇÕES SOBRE O SEGURADO/USO DO 
		VEÍCULO

	O Principal condutor tem filhos residentes entre 18 e 25 anos de 
	idade?

	Nome do Filho:                             Idade 
	do Filho:

	 Utiliza estacionamento/Garagem  fechado(a) exclusivo para o veículo:

	- na residência   
	- no trabalho

	- não no trabalho 
	
	- não utiliza p/ ir ao trabalho  
	
	- sim 
	no colégio/faculdade   
	- não 
	no colégio/faculdade

	- não utiliza o veículo p/ir 
			ao colégio/faculdade
Km Mensal            
	Município de Circulação:      UF:

	CEP-Pernoite:         Proprietário do Veículo:

	Qual a utilização do veículo:      O Veículo possui Antifurto:

	Relação do Principal Condutor com o segurado:

	Coberturas: 

	Danos Materiais/Corporais(R$)   Morte/Invalidez(R$)      Danos Morais(R$)

	INFORMAÇÕES SOBRE OS CONDUTORES
CONDUTOR INDETERMINADO:   

	Se Sim , NÃO preencher os campos abaixo.

	Principal Condutor:                 
	Nascimento:(dd/mm/aaaa)      Idade:    Sexo:

	CPF:                 
	Estado Civil:        Principal Ocupação:

	Tempo de Habilitação(TH-Anos):        
	Tipo de Residência:

	2ºCondutor:                      
	Estado Civil:   Idade:  Sexo:        
	TH-Anos

3ºCondutor:                      
	Estado Civil:   Idade:  Sexo:        
	TH-Anos

4ºCondutor:                      
	Estado Civil:   Idade:  Sexo:        
	TH-Anos

	INFORMAÇÕES SOBRE 
	A SITUAÇÃO DO VEÍCULO
2 - Veículo Alienado/Financiado     
	Se SIM, qual a financeira:

	INFORMAÇÕES PARA CONTATO
Nome de Contato:                
	         
	E-mail de Contato: